CHÚNG TA LÀM GÌ KHI IMPLANT THẤT BẠI?

Khi một bệnh nhân bị mất răng, chúng ta có nhiều cách giúp họ phục hồi lại răng bị mất. Có thể là làm cầu răng hay cấy ghép Implant. Tuy nhiên, dù làm phương pháp nào, thì tỷ lệ thất bại vẫn tồn tại. Nếu xét cụ thể thì thất bại cấy ghép Implant luôn nặng nề hơn cầu răng. Vậy chúng ta cần làm gì khi Implant thất bại?

Theo kinh nghiệm của các bác sĩ chuyên gia, cầu răng hay Implant khi thất bại đều có thể làm lại, nhưng nếu thất bại ở Implant thì thật sự nghiêm trọng hơn rất nhiều.

Trong một nghiên cứu được công bố bởi Da Silva J et al.JADA 2014 (Tạp chí Hiệp Hội Nha Khoa Hoa Kỳ) đã cho thấy tỷ lệ thất bại của cấy ghép Implant sau 10 năm tương đương với 20%.

Như vậy nếu mỗi năm chúng ta cấy ghép 1000 ca, thì 10 năm sau sẽ có khoảng 200 ca bệnh nhân quay lại giải quyết vấn đề của họ. Và cứ như vậy, công việc của bạn sẽ càng ngày càng dày đặt.

Vấn đề đau đầu hiện nay mà các bác sĩ cấy ghép răng thường gặp chính là bệnh lý viêm quanh Implant.

Viêm quanh Implant có 2 tình huống: viêm niêm mạc quanh Implant (phần trên) và viêm quanh Implant (phần dưới).

LÀM GÌ KHI IMPLANT THẤT BẠI?

Mỗi tình huống sẽ đưa ra các kết quả kết nhau. Nếu chỉ là vấn đề viêm niêm mạc quanh Implant thì cũng giống như viêm nướu ở răng thật. Viêm nhiễm này có khả năng hồi nguyên nếu chữa trị kịp thời. Và Implant bên dưới vẫn vững chắc, khỏe mạnh.

Tuy nhiên nếu rơi vào tình huống viêm quanh Implant, thì hậu quả rõ ràng nhất là tiêu xương tiến triển nhiều và nhanh, kèm theo bệnh lý. Không giống như bệnh nha chu, viêm quanh Implant bị tác động trực tiếp, không có gì cản trở và tổn thương tấn công thẳng từ trên xuống dưới ngay vùng xương quanh Implant. Phá hủy liên kết xương với Implant và tạo ra hố sâu tiêu xương trống trãi.

Có 3 giai đoạn của viêm quanh Implant mà các bạn có thể tham khảo: (theo phân loại của Froum SJ, Rosen PS 2012)

• Viêm sớm: độ sâu của túi >= 4mm, và tiêu xương ít hơn 25% chiều dài Implant
• Viêm trung bình: độ sâu của túi >= 6mm, tiêu xương từ 25-50% chiều dài Implant
• Viêm tiến triển: độ sâu của túi >= 8mm, tiêu xương hơn 50% chiều dài Implant

Vấn đề viêm quanh Implant sẽ được cụ thể trong một bài chia sẽ khác. Trong nội dung bài này, chúng ta bàn luận về cách giải quyết thế nào khi Implant thất bại.

LÀM GÌ KHI IMPLANT THẤT BẠI?

Có thể trước giờ các bác sĩ luôn được biết Implant có cấu tạo vật chất tương thích với cơ thể con người, có khả năng tích hợp xương. Tuy nhiên khi vấn đề viêm nhiễm diễn ra, thì bản chất của Implant vẫn là một dị vật (một thiết bị nha khoa) mà cơ thể chúng ta có xu hướng tách rời và đào thải chúng. Diễn biến của quá trình đào thải này rất mạnh mẽ và chứng minh bằng hiện tượng tiêu xương nhiều và nhanh như đã đề cập ở trên.

Vậy, hậu quả của việc Implant thất bại sẽ như thế nào?

- Về hậu quả sinh học:

• Tiêu xương trên diện rộng hơn thời điểm cấy ghép ban đầu gấp nhiều lần.
• Nhiễm trùng

- Di chứng nha khoa

- Hậu quả tâm lý

- Tổn thất tài chính

Và điều quan trọng các bác sĩ lưu ý, chúng ta cần  làm gì khi Implant thất bại?

Tùy vào từng tình huống cụ thể sẽ có cách giải quyết khác nhau. Tuy nhiên khi đã nói thất bại nghĩa là khả năng tồn tại của Implant cực thấp. Như vậy vùng cấy ghép đã bị tiêu xương nhiều hơn ½ chân răng thì lựa chọn hàng đầu là điều trị thay thế.

Và phải thực hiện điều đó như thế nào?

1. Tháo Implant đã bị thất bại ra (chắc chắn vùng này bây giờ sẽ là một hố sâu trống rỗng)

2. Ghép xương tại vùng đó (phục hồi lại xương vùng cấy ghép)

3. Cấy ghép Implant mới

4. Làm lại phần mô mềm

5. Phục hình tạm trong 6-12 tháng.

6. Cuối cùng là phục hình hoàn tất

 CHÚNG TA LÀM GÌ KHI IMPLANT THẤT BẠI?

Như vậy các bạn cũng có thể thấy được, việc implant thất bại không chỉ ảnh hưởng đến yếu tố tâm lý của cả bệnh nhân và người bác sĩ, mà điều ấy còn làm tổn thất về chi phí nhiều hơn một ca cấy ghép lần đầu. 

Ước tính của các bác sĩ với kinh nghiệm hơn 20 năm, họ cho biết chi phí điều trị lại răng ở vùng răng phía trước có thể nhiều gấp 4 lần chi phí cấy ghép lần đầu.

Vậy tại sao chúng ta không kiểm soát từng bước từ khi mới tiếp nhận bệnh nhân để giảm thiểu tối đa khả năng phải gặp thất bại sau cấy ghép?

----------

Kính mời quý Bác sĩ tiếp tục tham khảo nội dung bài chia sẽ kỳ sau: “Viêm quanh Implant và làm thế nào để kiểm soát giảm nguy cơ thất bại sau cấy ghép”

-HDT-

CHUYÊN ĐỀ: Bệnh lý loãng xương và nguy cơ thất bại trong cấy ghép Implant (Phần 3)

Trong loạt bài chia sẽ về các bệnh lý ảnh hưởng đến tỷ lệ thất bại trong cấy ghép Implant. Chúng ta đã bàn luận 2 vấn đề ảnh hưởng rõ rệt nhất là bệnh nhân đang mắc bệnh tiểu đường và người hút thuốc lá. Bài chia sẽ hôm nay sẽ xoay quanh một bệnh lý còn đang gặp nhiều tranh luận chính là bệnh loãng xương và thuốc Bisphosphonate.

Hoại tử xương hàm - BRONJ

Vậy bệnh loãng xương và sự ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của cấy ghép Implant là như thế nào?

Theo tác giả, Tiến sĩ Hesham El-Askary (Đại học Chapman - tiểu bang CA - Hoa Kì) và cộng sự: chứng loãng xương có nguy cơ dẫn đến thất bại của Implant, đặc biệt là ở phụ nữ mãn kinh. Tuy nhiên đây là vấn đề còn đang được tranh cãi. Dù vậy, không thể phủ nhận bệnh loãng xương có ảnh hưởng tiêu cực đến sự tích hợp xương xung quanh Implant.

Đầu tiên, chúng ta sẽ cùng tìm hiểu về bệnh loãng xương và thuốc Bisphosphonate.

Biphosphonate là tên của một nhánh biệt dược gồm các dạng khác nhau như pamidronate, zoledronic acid, alendronate sodium, risedronate, etidronate, clodronate, ibandronate.

Trong đó alendronate sodium là thuốc uống để phòng ngừa và điều trị loãng xương và cả bệnh paget.

Các dạng còn lại thường được tiêm tĩnh mạch để điều trị ung thư lan vào xương. Với tác dụng giảm đau tại xương và tránh tăng canxi trong máu ở những trường hợp ác tính. Chữa trị này thường có liên quan trong ung thư di căn ở vú, ung thư tuyến tiền liệt và ung thư xương di căn.

Trong thực tế, thuốc này có ảnh hưởng đến quá trình lành thương của xương: giảm sự tái tạo xương, giảm nguồn máu cấp đến xương, nên sẽ giảm các vấn đề về xương có liên quan đến ung thư và cũng gây cho xương khó lành thương hơn.

Điều cần lưu ý, những thay đổi ở xương của người sử dụng thuốc này mang tính vĩnh viễn.

Bệnh loãng xương - Bisphosphonate và nguy cơ thất bại trong cấy ghép Implant

Trong nha khoa, ảnh hưởng của thuốc điều trị bệnh loãng xương và nguy cơ thất bại trong cấy ghép Implant là vấn đề mới. Và tất cả những lo ngại về Bisphosphonate chính là liên quan đến hoại tử xương hàm (BRONJ)

Điều này được mô tả đầu tiên vào năm 2003 bởi Marx, với 36 trường hợp xương bị tổn thương không đáp ứng với điều trị phẫu thuật hoặc thuốc.

• Xương hàm dưới chiếm 80.5%
• Xương hàm trên 14%
• Cả hai là 5.5%

Chúng ta cũng cần lưu ý về tỷ lệ gây hoại tử xương ở 2 dạng thuốc. Thuốc chích tĩnh mạch gây tác động tới sự lành thương xương khác với thuốc dùng cho đường uống.

Cụ thể, trong một số trường hợp, bệnh nhân ung thư được điều trị với thuốc Biphosphonate dạng tiêm có thể dẫn đến hoại tử xương hàm, làm tiêu xương nhanh, phá hủy cấu trúc xương hàm, và vì thế hậu quả sẽ trầm trọng hơn.

Một số trường hợp khác ở bệnh nhân sử dụng thuốc Biphosphonate đường uống, để ngăn ngừa và điều trị loãng xương hay bệnh paget cũng có tỷ lệ hoại tử xương, nhưng tỷ lệ ở đối tượng này rất ít so với ở dạng tiêm.

Và theo nghiên cứu thống kê, tỷ lệ hoại tử xương của người sử dụng Bisphosphonate đường chích (7-8/100) cao hơn nhiều so với người sử dụng đường uống (1/1000).

Vậy với bệnh nhân đang sử dụng thuốc này, có chống chỉ định trong việc cấy ghép Implant hay không?

Muốn có câu trả lời, bác sĩ phẫu thuật cấy ghép Implant cần biết 3 yếu tố sau:

• Thời gian sử dụng thuốc Bisphosphonate trong bao lâu? Bởi vì thuốc này xảy ra hiệu ứng cộng dồn tích tụ lâu ngày, thời gian sử dụng thuốc càng lâu thì nguy cơ thất bại trong cấy ghép Implant càng cao. Và đặc biệt với bệnh nhân sử dụng thuốc BPs đường chích thì nguy cơ cực kì cao, chúng ta không nên áp dụng phẫu thuật cấy ghép Implant.
• Tình trạng y khoa của bệnh nhân: có bệnh lý nào nữa không? Chẳng hạn như bệnh tiểu đường (mở rộng: có kiểm soát tốt hay không kiểm soát…), có thói quen xấu như hút thuốc lá hay không và thời gian nghiện thuốc bao lâu…, hoặc các bệnh viêm nhiễm nha khoa khác…
• Thủ thuật nha khoa gì? Và ở vị trí nào? Nếu thực hiện ở hàm dưới thì nguy cơ sẽ cao hơn hàm trên ở những người đang sử dụng thuốc BPs.

Kết luận: Chỉ định cấy ghép Implant có được thực hiện và hiệu quả thế nào đối với người đang sử dụng thuốc Bisphosphonate còn phụ thuộc tình hình cụ thể của mỗi bệnh nhân.

Kết quả cấy ghép Implant sẽ trong ngưỡng an toàn khi:

• Bệnh nhân có thời gian sử dụng thuốc BPs cho đường uống < 4 năm và không có yếu tố nguy cơ nào khác. Tuy nhiên, đối tượng này vẫn cần theo dõi đánh giá răng thường xuyên.
• Nếu bệnh nhân có thời gian sử dụng thuốc BPs đường uống trong vòng 4 năm mà còn sử dụng đồng thời thêm thuốc corticosteroids hay thuốc chống đông máu; Hoặc đối tượng bệnh nhân có thời gian sử dụng thuốc BPs hơn 4 năm và không có yếu tố nguy cơ nào khác, thì lời khuyên cần ngưng thuốc này ít nhất 2 tháng trước ngày phẫu thuật cấy ghép. Và duy trì thời gian ngừng thuốc này đến khi xương lành thương ổn định.

------

Nguồn: National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine 8600 Rockville Pike, Bethesda MD, 20894 USA

 -HDT-

CHUYÊN ĐỀ: Bệnh tiểu đường và nguy cơ thất bại trong cấy ghép Implant (phần 2)

Trong chuỗi bài viết về “Những đối tượng có bệnh lý và nguy cơ thất bại trong cấy ghép Implant”, ở phần 1, chúng ta đã biết về “Hút thuốc lá và nguy cơ đào thải Implant”. Vậy với đối tượng có bệnh tiểu đường và nguy cơ thất bại trong cấy ghép Implant sẽ được các chuyên gia cấy ghép đánh giá như thế nào? Và những lưu ý ra sao?

Mục tiêu của bài chia sẽ này là giúp các bác sĩ cấy ghép đánh giá một cách sâu sắc đến việc sử dụng phương pháp cấy ghép nha khoa liên quan đến kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân bệnh tiểu đường.

Bệnh tiểu đường và nguy cơ thất bại trong cấy ghép Implant

Trong 17 nghiên cứu về bệnh tiểu đường và nguy cơ thất bại trong cấy ghép Implant, tỷ lệ thất bại dao động từ 0-14,3% trên các đối tượng đang mắc bệnh. (*)

Và dù vẫn có tỷ lệ thất bại trong cấy ghép, nhưng đối tượng này không chống chỉ định hoàn toàn với phương pháp này (chống chỉ định tương đối). Điều này được hiểu: những bệnh nhân được kiểm soát tốt vẫn có thể cấy ghép implant, và nếu không thể kiểm soát lượng đường huyết thì bác sĩ cấy ghép vẫn có thể từ chối điều trị.

Vậy kiểm soát đường huyết là thế nào?

Kiểm soát đường huyết từ lâu đã được xem xét đầu tiên cho bệnh nhân cấy ghép đang mắc bệnh tiểu đường. Điều này xuất hiện phù hợp với mối tương quan giữa kiểm soát đường huyết và các biến chứng mạch máu (theo nghiên cứu của Cohen & Horton 2007).

Và hemoglobin glycated A1c (HbA1c) đang trở thành phương pháp chẩn đoán và điều trị có giá trị nhất trong kiểm soát lượng đường trong máu.

Các khuyến cáo gần đây về kiểm soát đường huyết chặt chẽ đối với người bị bệnh tiểu đường đã đặt ra mức độ HbA1c tối đa từ 6,5% đến 7,0% (theo nghiên cứu của Rodbard và cộng sự, 2009, Tiêu chuẩn Chăm sóc Y khoa ở Bệnh tiểu đường, 2010).

Biểu hiện biến chứng của bệnh tiểu đường với sức khỏe răng miệng:

Tiểu đường kết hợp với biên độ rộng của biến chứng toàn thân như bệnh võng mạc, teo mạch hay phình mạch khiến lâu lành thương và nhạy cảm với nhiễm trùng.

Một trong những căn bệnh được “tặng kèm” ở bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường chính là bệnh lý ở răng miệng.

• Trong răng miệng, tiểu đường kết hợp khô miệng làm tăng nồng độ đường trong nước bọt, chính vì thế làm gia tăng tỉ lệ mắc bệnh nha chu, tăng nhạy cảm và đưa đến biến chứng hệ thống miễn dịch.
• Bệnh nha chu thường dẫn đến mất răng, và chính vì điều này góp phần làm giảm chất lượng cuộc sống, giảm sức khỏe, chức năng bị tổn thương ở người bị tiểu đường (McGrath & Bedi 2001).

Do đó, sức khỏe răng miệng và việc phục hồi hàm răng phải được xem xét quan tâm đặc biệt.

Sự thành công của cấy ghép Implant nha khoa ban đầu phụ thuộc vào sự tích hợp xương sau khi đặt. Sự vững ổn của cấy ghép, kết hợp việc tái cấu trúc xương đã trở nên rất quan trọng đối với sự tồn tại lâu dài của răng Implant. Tuy nhiên, sự chuyển hóa xương đối với sự “sống sót” của Implant có thể là một thách thức đối với bệnh nhân tiểu đường.

Kết luận và những lưu ý về bệnh tiểu đường và nguy cơ thất bại trong cấy ghép Implant:

Bệnh mạch máu nhỏ ảnh hưởng nghiêm trọng lên sự cung cấp máu, và góp phần gia tăng nhạy cảm với nhiễm trùng, tích hợp xương giảm tại vùng bị can thiệp cấy ghép (hay bị tổn thương)

Bệnh nhân tiểu đường là đối tượng có sự lành thương chậm, sự sản xuất xương cũng chậm, và không thể áp dụng thời gian chữa trị như người không mang bệnh.

Nếu sau khi đặt Implant và chờ sau 2 tháng để tải lực thì tỷ lệ thất bại sẽ cao, nhưng nếu 4 tháng thì kết quả lại như người không bị tiểu đường. Như vậy, kết quả điều trị ảnh hưởng bởi việc bác sĩ tải lực sớm như thế nào mà thôi.

Có một vài câu hỏi được đặt ra:

• Khi cấy ghép cho loại xương số 4, xốp, răng cối hàm trên thì tỷ lệ thất bại cao hơn?⇒ Điều này chưa chắc đúng bởi vì có thể do quy trình tải lực sai.
• Vậy nếu đặt Implant hàm dưới, trong xương cứng, thì chờ 6 tuần hay 2 tháng?⇒ Câu trả lời: nếu chờ thêm vài tháng nữa thì tỷ lệ thành công như nhau.

Vậy xin nhắc lại, thời điểm tải lực phù hợp là điểm rất quan trọng ở đối tượng bệnh nhân này.

Lưu ý: Chúng ta có thể cùng xem xét mức độ ảnh hưởng của việc kiểm soát đường huyết và độ vững ổn của Implant như sau:

Bệnh tiểu đường và nguy cơ thất bại trong cấy ghép Implant

Trong khung thời gian từ tuần đầu tiên đến tuần thứ 16:

• Chỉ số HbA1c <6%: xét trong 4 tuần đầu, sự ổn định bị giảm nhẹ ở tuần thứ 2 và sau đó tăng trở lại, đạt cân bằng ở tuần 4 và tăng đều đến tuần thứ 16.
• Chỉ số HbA1c từ 6.1% - 8%: ở thời điểm tuần thứ 2 độ ổn định cũng bị sụt giảm, tuy nhiên sau đó độ ổn định tăng dần kể từ tuần thứ 4 đến tuần 16.
• Chỉ số HbA1c từ 8.1% -10%: ở người đang có chỉ số đường huyết cao như trên, độ ổn định bị sụt giảm khá nhiều ở tuần thứ 2 đến tuần thứ 4. Mãi đến tuần thứ 6 độ ổn định mới cân bằng và tăng rất ít cho đến tuần thứ 16.
• Chỉ số HbA1c >= 10%: phải chờ từ 4-6 tháng, không được đụng chạm gì thì mới có thể tích hợp xương.

Như vậy, với bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường, chúng ta sẽ nhắm chuẩn từ 6-8 tháng và không sử dụng chỉ định phục hình như người bình thường được.

----------***----------

(*): Nguồn tham khảo: NCBI - Trung tâm Thông tin Công nghệ sinh học Quốc gia, Thư viện Y khoa Quốc gia Hoa Kỳ, 8600 Rockville Pike, Bethesda MD, 20894 USA

 HDT